肠系膜缺血性疾病（mensentericischemia,MI）是肠系膜动脉静脉阻塞导致肠道急慢性缺血的一类临床疾病。MI进展快、误诊率高、预后差，是血管外科、腹部外科、急诊外科等专业医师倍感棘手的疾病。年6月21～23日，在郑州举办的中原血管论坛（CPEC）暨CPEC国际专家论坛（WE
CPEC）暨河南省医师协会血管外科医师委员会年会上，医院血管外科的肖占祥教授就急性肠系膜缺血性疾病（AMI）的诊疗进行详细介绍。概述
根据瑞典的尸检统计报告，AMI发病率为12/10万，高于腹主动脉瘤破裂发病率。对于75岁以上人群，其发病率甚至高于急性阑尾炎、急性胆囊炎的发病率。MI的严重程度与肠道血流减少的速度及程度有关。MI进展快、误诊率高、预后差，是血管外科、腹部外科、急诊外科等专业医师倍感棘手的疾病。患者常有多种伴发疾病，而且全身及腹部症状及体征差异较大。诊治该疾病的医疗机构软硬件条件及接诊医师的理论水平及临床经验关乎患者的临床疗效和预后，往往需要急诊外科、血管外科、普外科、放射科医师等通力合作完成。
历史
20世纪50年代之前人们对AMI的治疗束手无策，尽管上世纪50年代之后动脉取栓、搭桥及内膜剥脱术等血管重建技术用于治疗肠系膜缺血性疾病，上世纪80年代腔内介入技术也用于治疗肠系膜缺血性疾病，但即使到上世纪90年代末，对AMI的治疗效果仍不尽人意。主要原因取决于当患者被确诊为AMI时，往往已出血肠坏死甚至多脏器衰竭。
在20世纪90年代初的芬兰，AMI患者中，2/3患者仅仅可做的治疗是手术探查或对症治疗（这些患者最终死亡），1/3患者通过肠切除获得50％的存活率。这些AMI患者只有7％的病例进行了开放手术血管重建，AMI患者总死亡率超过80％。
随着临床诊疗技术的不断完善，近20年来，AMI诊治技术不断完善（尤其CT增强扫描诊断、腔内介入诊疗技术等），临床疗效有所提高。通过美国国家住院患者样本（NIS）进行统计分析发现年～年，美国有14,例行血管重建的CMI病例（其中腔内血管重建10,例、开放血管重建手术例）、11,例行血管重建的AMI病例（其中腔内血管重建例、开放血管重建手术例），AMI住院死亡率为37％（年）及21％（年）。
诊断问题
AMI治疗效果不佳的最主要原因是早期诊断困难，而在缺血未出现肠坏死之前进行肠道血管重建恢复肠道血供是提高AMI手术疗效的关键。多数患者出现腹膜炎或消化道出血时才进行剖腹探查，术中明确诊断时已出现肠缺血或唯一可做的手术是肠切除吻合术；还有部分患者考虑AMI时，已出现多脏器衰竭，失去了救治的机会。
AMI最有价值的检查是CT增强检查，而非DSA，超声检查及磁共振检查等不作为首选。对疑似AMI的病例，应该进行CT动脉期、静脉期甚至延迟期扫描，可发现肠系膜动脉及静脉的充盈缺损，还可初步判断有无肠道缺血及其程度和范围。诊断时，还需要与其他急腹症进行鉴别（包括肠扭转、肠道占位、肠系膜病变，甚至对肝胆胰脾肾等脏器、腹主动脉等）。
腹腔镜检查不能准确的判断肠道活力，与开放手术相比，腹腔镜检查对判断肠管坏死与否不是很好的选择，使用的全麻及气腹技术费时，而且有可能掩盖病情延误时机。AMI患者肠道缺血扩张、肠壁水肿易破，进行肠镜检查时，容易发生穿孔并发症。所以确诊AMI的患者，不主张行腹腔镜及肠镜检查。
剖腹探查这一古老的技术，在今天仍然是诊断处理外科急腹症（包括AMI）不可缺少的手段。患者已出现腹膜炎等，应当机立断进行剖腹探查手术。
治疗方法
急性AMI治疗的关键是尽快恢复肠道血运。临床上常遇到的AMI治疗可分为术前明确诊断AMI且未发生肠坏死的治疗，治疗原则是避免肠缺血继续加重及重建肠道血运和对于出现肠坏死的处理的两种情况。
实际临床中，AMI行血管重建者少。尽管已有尸检报告及临床疾病库统计AMI发病概率远高于我们的想象，75岁以上的人群甚至高于急性阑尾炎／腹主动脉瘤破裂的发病率。但AMI患者真正实施血管重建手术的比例非常低，美国不超过6％。究其原因，AMI患者年龄大、伴发病多，使得医患双方对血管重建手术顾虑重重。近年来诊疗技术明显提升，尤其介入血管重建手术，其数量已超过开放手术数量。治疗AMI的介入方法包括导管溶栓术、导管吸栓术、球囊扩张及支架置入术等。开放手术肠系膜血运重建包括肠系膜上动脉取栓术、搭桥术、内膜剥脱术等。另外，还有复合手术。一个理想的AMI手术场所应同时具备开放手术及介入手术的条件，介入手术失败可立刻进行开放手术或开放手术可在DSA监视下进行，并且可进行肠系膜上动脉的逆向开通重建——复合手术室。
剖腹探查术及坏死肠段切除术，对临床医师是一项艰难的决定。AMI患者出现以下情况应考虑剖腹探查：出现腹膜炎症状；肠道出血；腹腔穿刺血性液体；尽管无腹肌紧张，患者腹痛症状剧烈，不能排除肠坏死，尤其患者伴有心率明显增快、白细胞明显增高。一部分术前明确AMI的患者，进行剖腹探查坏死肠段切除的同时，多需要进行血管重建，切除的肠段边缘尽量选择在血供相对正常、水肿不明显处，否则有二次肠坏死剖腹探查的可能。行肠切除的同时，进行血管重建，可减少二次肠坏死、肠瘘等术后并发症，但要考虑患者全身状况及手术损伤控制问题。医院，在进行肠切除的同时，进行介入手术血运重建，则是更好的选择。
AMI手术疗效，整体上并不理想。介入血管重建手术死亡率在17％～28％之间，26％实施肠切除术；开放血管重建手术死亡率在25％～40％之间，47％实施肠切除术。
小结
AMI目前的治疗效果并不理想，较多实施的手术仍然是肠切除术，主要原因是AMI早期确诊困难及患者高龄且伴发病多。接诊急腹症患者时，医师要有AMI的疾病谱，尤其高龄患者，怀疑AMI患者，应及时进行腹部CT增强检查，如果是急性动脉栓塞或急性肠系膜动脉血栓形成，送复合手术室行介入血管重建手术（包括吸栓、溶栓、球囊扩张、支架置入等），对于伴有腹膜炎的AMI患者，应及时剖腹探查。
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