绪论
1、病理学是研究疾病的病因、发病机制、病理变化、结局和转归的医学基础学科
2、人体病理学的诊断和研究方法
（1）尸体剖检（尸检）
作用：1、确定诊断，查明死因
2、发现和确诊某些新的疾病
3、积累各种疾病的人体病理材料
（2）活体组织检查（活检）
（3）细胞学检查
3、实验病理学的研究方法
（1）动物实验
（2）组织和细胞培养
一、细胞和组织的适应与损伤
1、适应：细胞和由其构成的组织、器官对于内、外环境中的持续性刺激和各种有害因子而产生的非损伤性应答反应
特点：（1）在一定程度上反映了机体的调整应答能力
（2）介于正常与损伤之间的一种状态
（3）病因去除后，一般大多数适应细胞可逐步恢复正常
2、萎缩：是指已发育正常的细胞、组织或器官的体积缩小，有时还可以伴有实质细胞数量的减少
（1）生理学萎缩：青春期胸腺的萎缩
（2）病理学萎缩：
1）营养不良性萎缩：因蛋白质摄入不足、消耗过多和血液供应不足引起
①全身营养不良性萎缩：糖尿病、肿瘤等慢性消耗性疾病可以引起机体长期营养不良，导致肌肉的萎缩；萎缩是有先后次序的，依次是脂肪组织—肌肉组织—肝、肾—心、脑
②局部营养不良性萎缩：脑动脉粥样硬化后，脑血管管腔变窄，脑组织因缺血而发生萎缩
2）压迫性萎缩：因组织与器官长期受压所致，其机制是受压组织和细胞缺氧、缺血；如肝、脑、肺肿瘤推挤压迫可以导致正常组织的萎缩；尿路梗阻肾盂积水，压迫周围肾组织，引起肾皮质和髓质的萎缩
3）失用性萎缩：因器官组织长期工作负荷减少和功能代谢低下所致；如四肢骨折后久卧不动，可以引起患肢肌肉的萎缩
4）去神经性萎缩：因运动神经元或轴突损害引起效应器萎缩；如脑和脊髓神经损伤可以导致肌肉的萎缩
5）内分泌性萎缩：由于内分泌腺功能下降引起靶器官细胞萎缩；如下丘脑-腺垂体坏死可以导致肾上腺皮质的萎缩；垂体前叶功能减退时，可以导致甲状腺、肾上腺和性腺的萎缩
6）老化和损伤性萎缩
（3）萎缩的病理变化
萎缩的细胞、组织和器官体积减小，重量减轻，色泽变深（脂褐素沉着——心肌细胞和肝细胞）
（4）萎缩的转归——去除病因，轻度病理学萎缩的细胞可能恢复常态；但持续性萎缩的细胞最终可死亡或者凋亡
3、肥大：由于功能增加，合成代谢旺盛，使细胞、组织或器官体积增大；通常是由于实质细胞的体积增大所致，但也可以伴有实质细胞数量的增加
（1）生理性肥大
1）代偿性肥大：举重运动员上肢骨骼肌的增粗肥大
2）内分泌性肥大：妊娠期由于雌、孕激素的作用妇女子宫平滑肌细胞肥大
（2）病理性肥大
1）代偿性肥大：高血压引起左心室的向心性肥大
2）内分泌性肥大：甲状腺功能亢进引起甲状腺滤泡上皮细胞的肥大
（3）肥大的病理变化
肥大的细胞体积增大，细胞核肥大深染，肥大组织与器官体积均匀增大
4、增生：细胞有丝分裂活跃而致组织或器官内细胞数目增多的现象
（1）生理性增生
1）代偿性增生：部分肝脏被切除后残余肝细胞的增生；高海拔地区外周血红细胞代偿增多
2）内分泌性增生：女性青春期子宫内膜腺体增生
（2）病理性增生
1）代偿性增生：创伤愈合过程中成纤维细胞和毛细血管内皮细胞的增生
2）内分泌性增生：激素过多或者生长因子过多而引起——雌激素绝对或相对增加，会引起子宫内膜腺体的过度增生，导致功能性子宫出血
（3）增生的病理变化
增生时细胞数量增多，细胞和细胞核形态正常或稍增大
（4）增生与肥大的关系
两者常相伴存在
1）细胞分裂增殖能力活跃的组织器官——其肥大可以是细胞体积增大（肥大）和细胞数目增多（增生）的共同结果；如子宫、乳腺等
2）细胞分裂增殖能力较低的组织器官——其肥大仅因细胞肥大所致；如心肌、骨骼肌等
5、化生：一种分化成熟的细胞类型被另一种分化成熟的细胞类型所取代的过程
通常只出现在分裂增殖能力较活跃的细胞类型中，是具有分裂增殖和多向分化能力的干细胞或结缔组织中的未分化间充质细胞发生转分化的结果
（1）上皮组织的化生
1）鳞状上皮的化生：吸烟者支气管假复层纤毛柱状上皮——鳞状上皮
2）柱状上皮的化生：慢性胃炎，胃黏膜上皮转变为含有paneth细胞或杯状细胞的小肠或大肠黏膜上皮组织——肠化生
（2）间叶组织的化生
间叶组织中幼稚的成纤维细胞在损伤后，可转变为成骨细胞或成软骨细胞——骨化生或软骨化生
6、损伤：当机体内外环境改变超过组织和细胞的适应能力后，可引起受损细胞和细胞间质发生物质代谢、组织化学、超微结构乃至光镜和肉眼可见的异常变化
7、细胞和组织损伤的原因
（1）缺氧：缺血、缺氧是导致细胞和组织损伤的常见原因之一
（2）生物性因素：细胞损伤最常见的因素
（3）物理性因素
（4）化学性因素
（5）营养失衡
（6）神经内分泌因素
（7）免疫因素
（8）遗传性缺陷
（9）社会心理因素
8、细胞和组织损伤的机制
（1）细胞膜的损伤：常常是细胞损伤特别是细胞早期不可逆性损伤的关键环节
（2）线粒体的损伤：是细胞不可逆性损伤的重要早期标志
（3）活性氧类物质的损伤：AOS的强氧化作用是细胞损伤的基本环节
（4）胞质内游离钙的损伤：是许多因素损伤细胞的终末环节，还是细胞死亡最终生物化学和形态学变化的潜在介导者
（5）缺血缺氧的损伤：是细胞损伤最常见和最重要的中心环节
（6）化学性损伤
（7）遗传变异
9、细胞可逆性损伤：形态学变化称变性，是指细胞或细胞间质受损失后，由于代谢障碍，使细胞内或细胞间质内出现异常物质或正常物质异常蓄积的现象
10、细胞水肿（水变性）：常是细胞损伤中最早出现的改变
（1）细胞水肿的机制：细胞线粒体受损，ATP生成减少，细胞膜钠钾泵功能障碍，导致细胞内钠离子积聚，吸引大量水分子进入细胞
（2）细胞水肿的病理变化
病变初期：光镜下可见胞质中有红染细颗粒状物——肿胀的线粒体和内质网
极期：细胞基质高度疏松呈空泡状，称为气球样变；例：病*性肝炎
肉眼观察器官体积增大，边缘圆钝，包膜紧张，切面外翻，颜色变淡
11、脂肪变：甘油三酯蓄积于非脂肪细胞的细胞质中
（1）脂肪变的病理变化
光镜下可见脂肪变的细胞质中出现大小不等的球形脂滴，充满整个细胞而将细胞核挤至一侧
肉眼下可见器官体积增大，淡*色，边缘圆钝，切面呈油腻感
1）肝细胞是脂肪代谢的重要场所，最常发生脂肪变；脂肪变在肝小叶内的分布与病因有一点关系，如：慢性肝淤血——小叶中央区；磷中*——小叶周边；严重中*和传染病——全部肝细胞
脂肪肝：显著弥漫性肝脂肪变
2）虎斑心：脂肪变心肌呈*色，与正常心肌的暗红色相间，形成*红色斑纹
脂肪心：心外膜增生的脂肪组织可沿间质伸入心肌细胞间，称为心肌脂肪浸润
（2）脂肪变的机制
1）肝细胞质内脂肪酸增多
2）甘油三酯合成过多
3）脂蛋白、载脂蛋白减少
12、玻璃样变（透明变）：细胞内或间质中出现半透明状蛋白质蓄积——一组形态学上物理性质相同，但化学成分、发生机制各异的病变
（1）玻璃样变的机制：可能是由于蛋白质合成的先天遗传障碍或蛋白质折叠后的后天缺陷，导致变性蛋白质的蓄积
（2）玻璃样变的病理变化
1）细胞内玻璃样变：通常为均质红染的圆形小体，位于细胞质内
Rusell小体——浆细胞胞质粗面内质网免疫球蛋白蓄积
Mallory小体——肝细胞胞质中间丝前角蛋白变性
2）纤维结缔组织玻璃样变：
特点：胶原蛋白交联、变性、融合，胶原纤维增粗变宽；光镜下呈均质粉染的片状结构；肉眼呈灰白色，质韧、半透明
3）细小动脉壁玻璃样变：又称细小动脉硬化；因血浆蛋白质渗入和基底膜代谢物质沉积，使细小动脉管壁增厚，管腔狭窄，血压升高
13、病理性色素沉着
（1）含铁血*素：是巨噬细胞吞噬、降解红细胞血红蛋白所产生的铁蛋白微粒聚集体；镜下呈金*色或褐色颗粒
（2）脂褐素：是细胞自噬溶酶体内未被消化的细胞器碎片残体；镜下为*褐色微细颗粒状
（3）黑色素：是黑色素细胞质中的黑褐色细颗粒，生成受到ACTH和MSH的促进
黑色素局部沉着——色素痣，黑色素瘤等
全身性黑色素沉着——肾上腺皮质功能低下的Addsion病患者
（4）胆红素：在胞质中呈粗糙、金色的颗粒状
14、病理性钙化：骨和牙齿之外的组织中固态钙盐沉积
（1）病理性钙化的类型
1）营养不良性钙化：钙盐沉积于坏死或即将坏死的组织或异物中(钙磷代谢正常）
2）转移性钙化：全身性钙磷代谢失调而致钙盐沉积于正常组织内
（2）病理性钙化的病理变化
在显微镜下呈蓝色颗粒至片块状；肉眼呈细小颗粒或团块
15、细胞死亡：当细胞发生致死性代谢、结构和功能障碍，便可引起细胞不可逆性损伤
16、坏死：是以酶溶性变化为特点的活体内局部组织中细胞的死亡
（1）坏死的基本病变
1、细胞核的变化：是细胞坏死的主要形态学标志
（1）核固缩：提示DNA转录合成停止
（2）核碎裂
（3）核溶解：非特异性DNA酶和蛋白酶激活，分解核DNA和核蛋白
2、细胞质的变化：嗜酸性增强
3、间质的变化：间质细胞对于损伤的耐受性大于实质细胞，因此出现损伤要较晚；坏死后细胞外基质也逐渐崩解液化
（2）坏死的类型
组织坏死后颜色苍白，失去弹性，正常感觉和运动功能丧失，血管无搏动，切割无新鲜血液流出，临床上谓之失活组织，应及时切除
1、凝固性坏死：此类型最为常见；坏死原因是蛋白质变性凝固且溶酶体水解作用较弱
肉眼观察特点：坏死区呈灰*、干燥、质实状态；坏死与健康组织间界限多较明显
镜下特点：细胞微细结构消失，而组织结构轮廓尚存，坏死区周围形成充血、出血和炎症反应带
2、液化性坏死：坏死原因是坏死组织中可凝固的蛋白质少，或坏死细胞自身及浸润的中性粒细胞等释放大量水解酶，或组织富含水分和磷脂；例：细菌真菌感染引起的脓肿、缺血缺氧引起脑软化等等
镜下特点：死亡细胞完全被消化，局部组织快速被溶解
3、纤维素样坏死：是结缔组织及小血管壁常见的坏死形式；例：某些变态反应性疾病，急进性高血压和胃溃疡底部小血管等
病变部位特点：细丝状、颗粒状或小条块状无结构物质
4、干酪样坏死：常见于结核病；属于坏死更为彻底的特殊类型的凝固性坏死
肉眼观察特点：坏死区呈*色，状似奶酪
镜下特点：无结构颗粒状红染物，不见坏死部位原有组织结构的残影，甚至不见核碎屑
5、脂肪坏死：属于液化性坏死；例：急性胰腺炎——酶解性脂肪坏死、乳房创伤——创伤性脂肪坏死
肉眼观察特点：可见灰白色的钙皂
6、坏疽：是指局部组织大块坏死并继发腐败菌感染
（1）干性坏疽：常见于动脉阻塞但静脉回流尚通畅的四肢末端
肉眼观察特点：坏死区干燥皱缩呈黑色，与正常组织界限清楚，腐败变化较轻
（2）湿性坏疽：多发生于与外界相通的内脏，也可发生与动脉阻塞及静脉回流受阻的肢体
（3）气性坏疽：多见于开放性创伤，合并产气荚膜杆菌等厌氧菌的感染；坏死区可产生大量气体，使坏死区按之有捻发感
（3）坏死的结局
1、溶解吸收：坏死细胞及周围中性粒细胞释放水解酶，使坏死组织溶解液化，有的大碎片被巨噬细胞吞噬清除；坏死细胞溶解后可以引起周围组织急性炎症反应
2、分离排出：坏死灶较大且不易被完全溶解吸收时，表皮黏膜的坏死物可以被分离，形成组织缺损
糜烂——皮肤、黏膜浅表组织缺损
溃疡——较深的皮肤、黏膜组织缺损
窦道——只开口于皮肤黏膜表面的深在性盲管
瘘管——连接两个内脏器官或从内脏器官通向体表的通道样缺损
空洞——肺、肾等内脏坏死物液化后，经支气管、输尿管等自然管道排出，所残留的空腔
3、机化与包裹
机化：新生肉芽组织长入并取代坏死组织、血栓、脓液、异物等的过程
包裹：坏死组织太大，肉芽组织难以向中心部完全长入，则由周围增生的肉芽组织将其包围
机化和包裹的肉芽组织最终都可形成纤维瘢痕
4、钙化：坏死细胞和细胞碎片未被及时清除，日后吸引钙盐和其他矿物质沉积
17、凋亡：是活体内局部组织中单个细胞程序性细胞死亡的表现形式、
18、细胞老化：是细胞随着生物体年龄增长而发生的退行性变化，是生物个体老化的基础
二、损伤的修复
1、修复：损伤造成机体部分细胞和组织丧失后，机体对所形成缺损进行修补恢复的过程
2、生理性再生：是指在生理过程中，有些细胞、组织不断老化、消耗，由新生的同种细胞不断补充，以保持原有的结构和功能的再生
3、按再生能力的强弱，可将人体细胞分为三类：
（1）不稳定细胞：又称持续分裂细胞；这类细胞总在不断地增殖，以代替衰亡或破坏的细胞，细胞的再生能力相当强，由其构成的组织超过1.5%的细胞处于分裂期；干细胞的存在是这类组织不断更新的必要条件；包括表皮细胞、呼吸道和消化道黏膜被覆细胞、男性及女性生殖器官管腔的被覆细胞、淋巴及造血细胞、间皮细胞等
（2）稳定细胞：又称静止细胞；在生理情况下，这类细胞增殖现象不明显，在细胞增殖周期中处于静止期（Go），但受到组织损伤的刺激时，则进入DNA合成前期（G1），表现出较强的再生能力；包括各种腺体或腺样器官的实质细胞，如胰、涎腺、内分泌腺、汗腺、皮脂腺和肾小管的上皮细胞等
（3）永久性细胞：又称非分裂细胞；属于这类细胞的有神经细胞、骨骼肌细胞及心肌细胞
4、干细胞：是个体发育过程中产生的具有无限或较长时间自我更新和多向分化能力的一类细胞
特点：（1）能无限地增殖分裂
（2）具有处于静止状态的能力
（3）缺少细胞系标记物
（4）可通过非对称分裂
根据来源和个体发育过程中出现的先后次序不同，分为
（1）胚胎干细胞：是指起源于着床前胚胎内细胞群的全能干细胞，可以分化为成体所有类型的成熟细胞
（2）成体干细胞：是指存在于各组织器官中具有自我更新和一定分化潜能的不成熟细胞
5、转分化：部分组织中的成体干细胞不仅可以向本身组织进行分化，也可以向无关组织类型的成熟细胞进行分化
6、上皮组织的再生
（1）被覆上皮再生：鳞状上皮缺损时，由创缘或底部的基底层细胞分裂增生，以及组织干细胞的分化增殖，向缺损中心迁移，先形成单层上皮，以后增生分化为鳞状上皮
（2）腺上皮再生：如果有腺上皮的缺损而腺体的基底膜未被破坏，可由残存细胞分裂补充，完全恢复原来的腺体结构；若腺体构造（包括基底膜）完全被破坏，则难以再生
肝再生：三种情况
（1）肝部分切除，通过肝细胞分裂增生，短期内就能使肝脏恢复原来的大小
（2）肝细胞坏死时，无论范围大小，只要肝小叶网状支架完整，肝小叶周边区再生的肝细胞可以沿着支架再生，恢复肝的正常结构
（3）肝细胞坏死广泛，肝小叶网状支架塌陷，网状纤维转化为胶原纤维，或者由于肝细胞反复坏死及炎症刺激，纤维组织大量增生，形成肝小叶内间隔，此时再生肝细胞难以恢复原来的小叶结构，成为结构紊乱的肝细胞团（假小叶）
7、纤维组织的再生：在损伤的刺激下，受损处的成纤维细胞进行分裂、增生；成纤维细胞可以由静止状态的纤维细胞转变而来，或由未分化的间叶细胞分化而来
8、软骨组织和骨组织的再生：
（1）软骨再生起源于软骨膜的增生，增生的幼稚细胞逐渐变为软骨母细胞，并形成软骨基质，细胞被埋在软骨陷窝内而变成静止的软骨细胞；但是软骨再生能力弱，缺损大时主要由纤维组织参与修补
（2）骨组织再生能力强，骨折后可以完全修复
9、血管的再生
（1）毛细血管的再生：又称血管形成，是以生芽方式来完成的
首先蛋白分解酶将基底膜溶解，该处内皮细胞分裂增生形成突起的幼芽，随之形成一条细胞索，数小时后便可以出现管腔，形成新生的毛细血管
增生的内皮细胞分化成熟时分泌IV型胶原、层粘连蛋白和纤维连接蛋白——形成基底膜的基板
周边的成纤维细胞分泌III型胶原及基质——组成基底膜的网板
（2）大血管的修复：手术吻合大血管两侧的内皮细胞分裂增生，互相连接，恢复原来的内膜结构；但是离断的肌层不易完全再生，由结缔组织增生连接，形成瘢痕修复
10、肌组织的再生：
（1）横纹肌的再生依肌膜是否存在及肌纤维是否完全断裂而有所不同
1）损伤不太重而肌膜未被破坏时，肌原纤维仅部分发生坏死，残存部分肌细胞可以分裂，产生肌浆，分化出肌原纤维，恢复正常横纹肌的结构
2）如果肌纤维完全断开，断端肌浆增多，也可有肌原纤维的新生，使断端膨大如花蕾样；但肌纤维断端的连接要靠纤维瘢痕愈合
3）如果整个肌纤维（包括肌膜）均被破坏，则难以再生，此时结缔组织增生连接，形成瘢痕修复
（2）心肌的再生能力极弱，破坏后一般都是瘢痕修复
11、神经组织的再生
（1）脑及脊髓内的神经细胞破坏后不能再生，由神经胶质细胞及其纤维修补，形成胶质瘢痕
（2）外周神经的修复：首先，断处远端侧的神经纤维髓鞘及轴突崩解，并被吸收；近段侧的数个Ranvier节神经纤维也发生同样变化；然后由两端的神经鞘细胞增生形成带状的合体细胞，将断端连接
若离断的两端相隔太远，或者两端之间有瘢痕或其他组织阻隔，或者因截肢失去远端，再生轴突均不能到达远端，而与增生的结缔组织混杂在一起，卷曲成团，成为创伤性神经瘤
12、肉芽组织的形态及作用
（1）肉芽组织的成分及形态
肉芽组织由新生薄壁的毛细血管以及增生的成纤维细胞构成，并伴有炎细胞的浸润，肉眼表现为鲜红色，颗粒状，柔软湿润，形似鲜嫩的肉芽
1）镜下可见大量由内皮细胞增生形成的实性细胞索及扩张的毛细血管对着创面垂直生长；炎细胞中常以巨噬细胞为主，巨噬细胞可以分泌PDGF、FGF、TGF-b、IL-1及TNF进一步刺激成纤维细胞及毛细血管增生
2）肉芽组织中一些成纤维细胞的胞质中含有肌细丝，此种细胞除有成纤维细胞的功能外，尚有平滑肌细胞的收缩功能，因此称为肌成纤维细胞
（2）肉芽组织的作用及结局
作用：（1）抗感染保护创面
（2）填补创口及其他组织缺损
（3）机化或包裹坏死、血栓、炎性渗出物及其他异物
结局：
主要的形态标志为：
1、间质的水分逐渐吸收减少
2、炎细胞减少并逐渐消失
3、部分毛细血管管腔闭塞、数目减少，或者参与改建
4、成纤维细胞产生越来越多的胶原纤维，同时成纤维细胞数目逐渐减少，变为纤维细胞；时间再长，胶原纤维量更多，发生玻璃样变性
至此肉芽组织成熟为纤维结缔组织，并且逐渐转化为老化阶段的瘢痕组织
13、瘢痕组织的形态及作用
瘢痕组织是指肉芽组织经改建成熟形成的纤维结缔组织
镜下特点：纤维束呈均质性红染即玻璃样变性
肉眼观察：局部呈收缩状态，颜色苍白或灰白半透明，质硬韧并缺乏弹性
（1）瘢痕组织的形成对机体有利的一面
1）把损伤的创口或其他缺损长期填补并连接起来，使组织器官保持完整性
2）使组织器官保持其坚固性
如果胶原形成不足或承受力大而持久，加之瘢痕缺乏弹性，故可造成瘢痕膨出，在腹壁可形成疝，在心壁可形成室壁瘤
（2）瘢痕组织的形成对机体不利或有害的一面
1）瘢痕收缩
2）瘢痕性粘连
3）瘢痕组织增生过度，又称肥大性瘢痕；如果这种肥大性瘢痕突出于皮肤表面并向周围不规则地扩延，称为瘢痕疙瘩（临床上又称为“蟹足肿”）
瘢痕组织内的胶原纤维在胶原酶的作用下，可以逐渐地分解、吸收，从而使瘢痕缩小、软化
14、创伤愈合：是指机体遭受外力作用，皮肤等组织出现离断或缺损后的愈复过程，是包括各种组织的再生和肉芽组织增生、瘢痕形成的复杂组合
15、皮肤创伤愈合
（1）基本过程：
1）伤口的早期变化：伤口局部有不同程度的组织坏死和血管断裂出血，数小时内出现炎症反应，局部红肿；伤口中的血液和渗出液中的纤维蛋白原很快凝固形成凝块，有的凝块表面干燥形成痂皮，保护伤口
2）伤口收缩：2-3日后伤口开始收缩，意义在于缩小创面，原因是由伤口边缘新生的肌成纤维细胞的牵拉作用引起的，而与胶原无关
3）肉芽组织增生和瘢痕形成：从第3天开始伤口附近就开始有肉芽组织的长入，肉芽组织中无神经，所以无感觉；大约在伤后一个月瘢痕完全形成
4）表皮及其他组织再生：创伤发生24小时内，伤口边缘及募集的表皮干细胞在凝块下面向伤口中心迁移，并增生、分化为鳞状上皮；健康的肉芽组织对于表皮再生十分重要，因为它可以提供再生所需要的营养及生长因子；但过于生长的肉芽组织反而会组织表皮的再生，因此需要切除
皮肤附属器（毛囊、汗腺及皮脂腺）如遭完全破坏，则不能完全再生，而出现瘢痕修复；肌腱断裂后初期也是瘢痕修复，随着功能锻炼而不断改建，可达完全修复
（2）类型
1）一期愈合：见于组织缺损少、边缘整齐、无感染、经黏合或缝合后创面对合严密的伤口
2）二期愈合：见于组织缺损较大、创缘不整、哆开、无法整齐对合，或伴有感染的伤口
二期愈合与一期愈合的比较：
1）由于坏死组织多，或由于感染，继续引起局部组织变性、坏死，炎症反应明显
2）伤口大，伤口收缩明显，从伤口底部及边缘长出多量的肉芽组织将伤口填平
3）愈合时间较长，形成的瘢痕较大
16、骨折愈合
（1）血肿形成：骨组织和骨髓都有丰富的血管，在骨折的两端及其周围伴有大量出血，形成血肿，数小时后血肿发生凝固；与此同时还会出现轻度的炎症反应
（2）纤维性骨痂形成：骨折后2-3天，血肿开始由肉芽组织取代而机化，继而发生纤维化形成纤维性骨痂，也称为暂时性骨痂；约1周，增生的肉芽组织及纤维组织进一步分化成透明软骨
（3）骨性骨痂形成：纤维性骨痂逐渐分化出骨母细胞，并形成类骨组织，以后出现钙盐沉积，类骨组织转变为编织骨；纤维性骨痂中的软骨组织经软骨化骨过程演变为骨组织，形成骨性骨痂
（4）骨痂改建或再塑：为了适应骨活动时所受应力，编织骨经过进一步改建成为成熟的板层骨
17、影响创伤愈合的因素
（1）全身因素
1）年龄：青少年的组织再生能力强、愈合快
2）营养：严重的蛋白质缺乏使肉芽组织及胶原形成不良，延缓伤口的愈合；维生素中以维生素C对愈合最重要；在微量元素中锌对创伤愈合有重要作用
（2）局部因素
1）感染与异物：感染对再生修复的妨碍甚大；临床上对于创面较大，已被细菌污染但未发生明显感染的伤口，施行清创术以清除坏死组织，异物及细菌，并可在确保没有感染的情况下，缝合伤口
2）局部血液循环：局部血液循环一方面保证组织再生所需要的氧和营养，另一方面对坏死物质的吸收及控制局部感染也起重要作用
3）神经支配：正常的神经支配对组织再生有一定的作用；如麻风引起的溃疡不易愈合，是神经受累致使局部神经性营养不良的缘故
4）电离辐射：能破坏细胞、损伤小血管、抑制组织再生
三、局部血液循环障碍
1、充血：器官或组织因动脉输入血量的增多，称动脉性充血；是一种主动过程，表现为局部组织或器官小动脉和毛细血管扩张，血液输入量增加
（1）类型
1）生理性充血：指局部组织或器官因生理需要和代谢增强而发生的充血，如进食后胃肠道黏膜充血，运动时骨骼肌充血，妊娠时子宫充血
2）病理学充血：指各种病理状态下局部组织或器官发生的充血；炎症性充血是较为常见的病理性充血
3）减压充血：较长时间受压的局部组织或器官当压力突然解除后，细动脉发生反射性扩张引起的充血；如绷带包扎肢体或腹水压迫腹腔内器官，组织内的血管张力降低，若突然解开绷带或一次性大量抽取腹水，局部压力迅速解除，受压组织内的细动脉发生反射性扩张导致充血
（2）病理变化和后果
肉眼观察：动脉血充血的器官和组织体积轻度增大，局部组织颜色鲜红，因代谢增强使局部温度增高
镜下特点：局部细动脉及毛细血管扩张充血
2、淤血：局部组织或器官静脉血液回流受阻，血液淤积于小静脉和毛细血管内，导致血量增加，称静脉性充血；是一种被动过程，可发生于局部或全身
（1）原因
1）静脉受压：多种原因可压迫静脉引起静脉管腔狭窄或闭塞，血液回流障碍，导致组织或器官淤血；如肿瘤压迫局部静脉引起相应组织淤血；妊娠时子宫压迫髂总静脉引起下肢淤血等等
2）静脉腔阻塞：静脉血栓形成或侵入静脉内的肿瘤细胞形成瘤栓，可阻塞静脉血液回流，局部出现淤血；如下肢深静脉血栓形成后，患者会出现患肢的淤血、水肿、疼痛等
3）心力衰竭：心力衰竭时心脏不能排出正常容量的血液进入动脉，心腔内血液滞留，压力增高，阻碍了静脉的回流，造成淤血
①二尖瓣或主动脉瓣狭窄和关闭不全、高血压后期或心肌梗死等引起左心衰竭，造成肺淤血
②因慢性支气管炎、支气管扩张症、硅沉着病等引起肺心病，引起右心衰竭，造成体循环淤血，常见有肝淤血
（2）病理变化和后果
发生淤血的局部组织和器官常常体积增大、肿胀，重量增加（大）
发生于体表的淤血可见局部皮肤呈紫蓝色，称发绀（紫）
由于局部血流停滞，毛细血管扩张，散热增加，体表温度下降（凉）
1）淤血性水肿：毛细血管淤血导致血管内流体静压升高和缺氧，其通透性增加，水、盐和蛋白质可以漏出，漏出液潴留在组织内引起水肿
2）淤血性出血：毛细血管通透性进一步增高或破裂，引起红细胞漏出，形成小灶性出血
3）淤血性硬化：间质纤维组织增生，并且组织内网状纤维胶原化，器官逐渐变硬
（3）重要器官的淤血
1）肺淤血：由左心衰竭引起
①急性肺淤血：
肉眼观察：肺体积增大，暗红色，切面流出泡沫状红色血性液体
镜下特点：肺泡壁毛细血管扩张充血，肺泡壁变厚，部分肺泡腔内充满均质粉染的水肿液
②慢性肺淤血：
肉眼观察：肺淤血性硬化导致肺质地变硬，呈棕褐色，称为肺褐色硬化
镜下特点：肺泡壁毛细血管扩张更加明显，可见肺泡间隔变厚和纤维化；肺泡腔内除有水肿液及出血外，还可见大量吞噬含铁血*素颗粒的巨噬细胞，即心衰细胞
2）肝淤血：由右心衰竭引起
①急性肝淤血：
肉眼观察：肝脏体积增大，呈暗红色
镜下特点：小叶中央静脉和肝窦扩张，充满红细胞；严重时小叶中央肝细胞萎缩坏死
②慢性肝淤血：
肉眼观察：肝小叶中央区因严重淤血呈暗红色，两个或多个肝小叶中央淤血区可相连，而肝小叶周边部肝细胞则因脂肪变性呈*色，所以在肝的切面上出现红、*相间的状似槟榔切面的条纹，所以称为槟榔肝
镜下特点：肝小叶中央肝窦高度扩张淤血、出血，肝细胞萎缩，甚至消失；肝小叶周边部肝细胞脂肪变性
3、出血：血液从血管或心腔中溢出
（1）出血的病因和发病机制
1）破裂性出血：乃由心脏或血管壁破裂所致，一般出血量较多
1、血管机械性损伤：如割伤、刺伤等
2、血管壁或心脏病变：如心肌梗死后形成的室壁瘤、主动脉瘤或动脉粥样硬化破裂等
3、血管壁周围病变侵蚀：如恶性肿瘤侵及周围的血管等
4、静脉破裂：常见于肝硬化时食管下段静脉曲张，破裂出血
5、毛细血管破裂：此类出血多发生于局部软组织的损伤
2）漏出性出血：由于微循环的毛细血管和毛细血管后静脉通透性增高，血液通过扩大的内皮细胞间隙和受损失的基底膜漏出血管外
1、血管壁的损害：很常见的出血原因，由于缺氧、感染、中*等因素的损害引起
2、血小板减少或功能障碍：如再生障碍性贫血、白血病、骨髓内广泛性肿瘤转移等均可使血小板生成减少，原发性或继发性血小板减少性紫癜、DIC使血小板破坏或消耗过多等
3、凝血因子缺乏
（2）出血的病理变化
1）内出血：
血液积聚于体腔内——体腔积血
在组织内局限性的大量出血——血肿
2）外出血：
鼻黏膜出血排出体外——鼻出血
肺结核空洞或支气管扩张出血经口腔排出到体外——咯血
消化性溃疡或食管静脉曲张出血经口腔排出到体外——呕血
结肠、胃出血经肛门排出体外——便血
泌尿道出血经尿排出——尿血
瘀点：微小的出血进入皮肤、黏膜、浆膜面形成较小（直径1-2mm）的出血点
紫癜：稍微大（直径3-5mm）的出血
瘀斑：直径超过1-2cm的皮下出血灶
4、血栓形成：在活体的心脏和血管内血液发生凝固或血液中某些有形成分凝集形成固体质块的过程；所形成的固体质块就称为血栓
5、血栓形成的条件和机制
（1）心血管内皮细胞的损伤：是血栓形成最重要和最常见的原因
心血管内膜的内皮细胞具有抗凝和促凝两种功能特性，在生理情况下，以抗凝作用为主
抗凝作用机制：
1）屏障作用：完整的内皮细胞可以把血液中的血小板、凝血因子和有高度促凝作用的内皮下细胞外基质分隔开
2）抗血小板黏集作用：内皮细胞可以合成前列环素（PGI2）和一氧化氮（NO），抑制血小板的黏集作用，也可以分泌ADP酶，降解ADP
3）合成抗凝血酶或凝血因子：
①合成血栓调节蛋白结合凝血酶激活抗凝血因子蛋白C，后者与内皮细胞合成的蛋白S协同作用，灭活凝血因子
②合成膜相关肝素样分子，结合抗凝血酶III，灭活凝血酶、凝血因子
③合成蛋白S，协同灭活凝血因子
4）促进纤维蛋白溶解作用：合成组织型纤维蛋白溶酶原活化因子（t-PA），促进纤维蛋白溶解
促凝作用机制：
1）激活外源性凝血过程：内皮细胞损伤时释放组织因子
2）辅助血小板黏附：内皮损伤时释放出vWF，介导血小板与内皮下胶原的黏附
3）抑制纤维蛋白溶解：内皮细胞分泌纤维蛋白溶酶原活化因子的抑制因子（PAIs）
血小板的活化：
1）黏附反应：血小板黏附于内皮下胶原的过程需要vW因子的参与，该因子将血小板表面的整合素、糖蛋白Ib于胶原纤维连接起来
2）释放反应：黏附后，血小板被激活，释放含纤维蛋白原、纤维连接蛋白等a颗粒和含ADP、ATP、Ca2+等d颗粒；ADP是血小板和血小板间黏集的强有力介质
3）黏集反应：在Ca2+、ADP和血小板产生的血栓素A2（TXA2）作用下，血流中血小板不断地黏集，同时通过正反馈机制使得更多的血小板彼此黏集；随着外源性凝血过程的激活，血小板黏集堆进一步增大、收缩，变为不可逆行血小板融合团块，凝血酶将纤维蛋白原转变为纤维蛋白，将血小板紧紧地交织在一起，称为血栓形成的起始点；凝血酶是血栓形成的核心成分
（2）血流状态的异常：主要指出现血流减慢和血流产生漩涡等改变，有利于血栓的形成
静脉血栓多见的原因：
1）静脉内静脉瓣膜处的血流不但缓慢，而且出现漩涡，因而静脉血栓形成常以瓣膜处为起点
2）静脉血流有时出现短暂的停滞
3）静脉壁较薄，容易受压
4）血流通过毛细血管到达静脉后，血液的黏性有所增加
（3）血液凝固性增加：是指血液中血小板和凝血因子增多，或纤维蛋白溶解系统活性降低，导致血液的高凝状态
1）遗传性高凝状态：最常见为第V因子基因突变，突变的第V因子基因编码蛋白能抵抗激活的蛋白C对它的降解，蛋白C失去抗凝作用，第V因子容易处于激活状态
2）获得性高凝状态：
①广泛转移的晚期恶性肿瘤，由于癌细胞释放促凝因子，致出现多发性、反复发作的血栓游走性脉管炎
②出现DIC时，血液凝固性的增高是由于一系列因素所诱发的凝血因子激活和组织因子的释放所致
③在严重创伤、大面积烧伤、大手术后或产后导致大失血时，血液浓缩，其黏性增加
6、血栓形成的过程
首先是血小板黏附于内膜损伤后裸露的胶原表面，被胶原激活后发生肿胀变形，再从颗粒中释放出ADP、血栓素A2等物质，使血小板不断在局部黏附，形成可逆的血小板堆；随着凝血途径的启动，变为不可逆的血小板血栓，这就是血栓的起始点；由于血小板血栓的阻塞，血流在其下游形成漩涡，形成新的血小板小堆，反复进行，血小板黏附形成不规则梁索状或珊瑚状的突起，称为血小板小梁，血小板小梁间有大量红细胞的纤维蛋白网填充
补充：血栓形成后的发展，形态，和组成以及血栓的大小，取决于血栓形成的部位和局部血流状态
7、血栓的类型
（1）白色血栓：常位于血流较快的心瓣膜、心腔内和动脉内，如急性风湿性心内膜炎时二尖瓣闭锁缘形成的白色血栓；在静脉血血栓中，白色血栓位于延续性血栓的起始部，即血栓的头部
肉眼观察：呈灰白色小结节或赘生物状，表面粗糙、质实，与血管壁紧密黏着不易脱落
镜下特点：由血小板及少量纤维蛋白构成
（2）混合血栓：静脉血栓形成血栓头部后，下流的血流速度变慢或出现漩涡，导致另一个血小板小梁状的凝集堆形成，血小板小梁之间的血液发生凝固，纤维蛋白形成网状结构，网内充满大量的红细胞；由于这一过程反复进行，致使所形成的血栓在肉眼观察时呈灰白色和红褐色层状交替结构，即混合血栓
静脉内的延续性血栓的体部就是混合血栓
附壁血栓：发生于心腔内、动脉粥样硬化溃疡部位或动脉瘤内的混合血栓
肉眼观察：呈粗糙、干燥、圆柱状，与血管壁粘连，可辨认出灰白与褐色相间的条纹
镜下特点：由淡红色无结构的呈分支状或不规则珊瑚状的血小板小梁和充满小梁间纤维蛋白网的红细胞所构成，血小板小梁边缘还可见有中性粒细胞附着
（3）红色血栓：主要见于静脉内，当混合血栓逐渐增大并阻塞血管时，血栓下游局部血流停止，血液发生凝固，成为延续性血栓的尾部
肉眼观察：呈暗红色，新鲜时湿润，有一定弹性，与血管无粘连，与死后血凝块相似
镜下特点：纤维蛋白网眼内充满红细胞
（4）透明血栓：发生于微循环的血管内，主要在毛细血管，因此只能在显微镜下观察，又称微血栓；最常见于DIC
8、血栓的结局
（1）软化、溶解和吸收：纤溶酶和溶蛋白酶；小的血栓可以快速完全溶解，大的血栓多为部分液化，若被血液冲击可形成碎片状，随血流运行可引起血栓栓塞
（2）机化和再通：在血栓形成后的1-2天，由肉芽组织逐渐取代血栓的过程，称为机化；在血栓机化的过程中，由于水分被吸收，血栓干燥收缩或部分溶解出现裂隙，周围新生的血管内皮细胞可以长入并被覆于裂隙表面形成新的血管，并相互吻合沟通，称为再通，但再通只能恢复部分的血流循环
（3）钙化：若长时间存在的血栓可发生钙盐沉着，称为钙化
血栓钙化后成为静脉石或动脉石
9、血栓形成对机体的影响
（1）阻塞血管：动脉血管完全阻塞而无有效侧支循环，引起梗死；深部静脉若未能建立有效的侧支循环，则引起淤血、水肿、出血甚至坏死
（2）栓塞：当血栓于血管壁黏着不牢固时，或在血栓软化、碎裂过程中，血栓的整体或部分脱落成栓子，随血液运行，引起栓塞
（3）心瓣膜变形：风湿性心内膜炎和感染性心内膜炎时，心瓣膜上可反复形成血栓，发生机化后可使瓣膜增厚变硬、瓣叶之间粘连，造成瓣膜口狭窄等等
（4）广泛性出血：DIC时微循环内广泛性纤维素性血栓形成可导致广泛性出血
10、栓塞：在循环血液中出现的不溶于血液的异常物质，随血液运行阻塞血管腔的现象
11、栓子：阻塞血管的异常物质；最常见的栓子是脱落的血栓或其节段
12、栓子的运行途径
（1）静脉系统和右心腔栓子：来自体静脉系统或右心腔的栓子随血流进入肺动脉主干及其分支，引起肺栓塞
（2）主动脉系统和左心腔栓子：来自主动脉系统或左心腔的栓子，随动脉血流运行，阻塞于各器官的小动脉内，常见于脑、脾、肾及四肢等
（3）门静脉系统栓子：来自肠系膜静脉等门静脉系统的栓子，可引起肝内门静脉分支的栓塞
（4）交叉性栓塞：又称反常性栓塞，偶见来自右心腔或腔静脉系统的栓子，在右心腔压力升高的情况下通过先天性房（室）间隔缺损到达左心，再进入体循环引起栓塞
（5）逆行性栓塞：极罕见于下腔静脉内血栓，在胸、腹压突然升高时，血栓一时性逆流至肝、肾、髂静脉分支引起栓塞
13、栓塞的类型和对机体的影响
（1）血栓栓塞：由血栓或血栓的一部分脱落引起的栓塞；是栓塞最常见的原因，占所有栓塞的99%以上
1）肺动脉栓塞：栓子95%以上来自下肢膝以上的深部静脉
①中、小栓子多栓塞肺动脉的小分支：一般不引起严重后果，因为肺有双重血液循环，肺动脉和支气管动脉间有丰富的吻合支，侧支循环起代偿作用；若在栓塞前，肺已有严重的淤血，可引起肺组织的出血性梗死
②大的血栓栓子栓塞肺动脉主干或大分支：较长的栓子可同时阻塞于肺动脉主干分叉处，称为骑跨性栓塞
③若栓子小而数目多，可广泛地栓塞肺动脉多数小分支，亦可以引起右心衰竭猝死
肺动脉栓塞引起猝死的机制
1、肺动脉主干或大分支栓塞时，造成急性右心衰竭，左心回心血量减少，心肌缺血
2、肺栓塞刺激迷走神经，反射性引起肺动脉、冠状动脉、支气管动脉和支气管平滑肌的痉挛，致右心衰竭和窒息
新鲜血栓栓子比陈旧性血栓栓子危害性大：新鲜血栓栓子内血小板释放更多的5-HT及血栓素A2，引起肺血管的痉挛
2）体循环动脉栓塞：80%体循环动脉栓塞的栓子来自左心腔，常见有亚急性感染性心内膜炎时心瓣膜上的赘生物、二尖瓣狭窄时左心房附壁血栓、心肌梗死区心内膜上的附壁血栓等等；主要部位为下肢、脑、肠、肾和脾
（2）脂肪栓塞：循环血流中出现较大脂肪滴并阻塞小血管，称为脂肪栓塞
1）脂肪栓塞的栓子常来源于长骨骨折、脂肪组织严重创伤和烧伤，这些损伤可导致脂肪细胞破裂和释出脂滴，由破裂的骨髓血管窦状隙或静脉进入血液循环引起脂肪栓塞
2）创伤性脂肪栓塞时，脂肪栓子从静脉进入右心腔，再到达肺
①直径大于20微米的脂滴栓子——引起肺动脉分支、小动脉或毛细血管的栓塞
②直径小于20微米的脂滴栓子——通过肺泡壁毛细血管经肺静脉至左心达体循环的分支，引起全身多器官的栓塞
脂肪栓子最常阻塞脑的血管，引起脑水肿和血管周围点状出血
3）脂肪栓塞的后果：
①少量脂滴入血，可被巨噬细胞吞噬吸收，或由血中脂酶分解清除，无不良后果
②若大量脂滴（9-20g）短期内进入肺循环，使75%的肺循环面积受阻时，可引起窒息和因急性右心衰竭而死亡
（3）气体栓塞：大量空气迅速进入血液循环或原溶于血液内的气体迅速游离，形成气泡而阻塞心血管，称为气体栓塞
1）空气栓塞：多由于静脉损伤破裂，外界空气由缺损处进入血流所致
空气进入血液循环的后果取决于进入的速度和气体量：
①少量气体入血，可溶解于血液内，不会发生气体栓塞
②大量气体（多于ml）迅速进入静脉，随血流到右心后，因心脏搏动，将空气与血液搅拌形成大量血气泡，使血液变成泡沫状充满心腔，阻碍了静脉血的回流和向肺动脉的输出，造成严重的循环障碍
2）减压病：又称沉箱病或潜水员病；人体从高气压环境迅速进入常压或低气压环境，原来溶于血液、组织液和脂肪组织的气体迅速游离形成气泡；氧和二氧化碳可以再溶于体液内被吸收，但氮气在体液内溶解迟缓，致在血液和组织内形成很多微气泡或融合成大气泡，引起气体栓塞，故又称为氮气栓塞
氮气析出时，因气体所在部位不同，患者临床表现也不同
①皮下气肿——位于皮下
②关节和肌肉疼痛——位于肌肉、肌腱、韧带内
③局部缺血和梗死——位于局部血管内
（4）羊水栓塞：是分娩过程中一种罕见严重并发症（1/），死亡率大于80%
在分娩过程中，羊膜破裂、早胎或胎盘早期剥离，又逢胎儿阻塞产道时，由于子宫强烈收缩，宫内压增高，可将羊水压入子宫壁破裂的静脉窦内，经血液循环进入肺动脉分支、小动脉及毛细血管内引起羊水栓塞
引起猝死的机制：
1）羊水中胎儿代谢产物入血引起过敏性休克
2）羊水栓子阻塞肺动脉及羊水内含有血管活性物质引起反射性血管痉挛
3）羊水具有凝血致活酶的作用引起DIC
14、梗死：器官或局部组织由于血管阻塞、血流停滞导致缺氧而发生的坏死
15、梗死形成的原因和条件
（1）梗死形成的原因
1）血栓形成：血管血栓形成导致动脉血流中断或灌流不足是梗死形成的最常见原因
2）动脉栓塞：多为动脉血栓栓塞，常引起脾、肾、肺和脑的梗死
3）动脉痉挛：常见于冠状动脉的持续性痉挛，引起心肌梗死
4）血管受压闭塞：如位于血管外的肿瘤压迫血管；肠扭转、肠套叠等等，肠系膜静脉和动脉受压或血流中断等等
（2）影响梗死形成的因素
1）器官血供特性：
①有双重血液循环的器官，其中一条动脉阻塞，因有另一条动脉可以维持供血，通常不易引起梗死；如肺有肺动脉和支气管动脉；肝有肝动脉和门静脉；前臂和手有桡动脉和尺动脉
②而一些器官动脉的吻合支很少，如肾、脾、脑等，常易发生梗死
2）局部组织对缺血的敏感程度：
①大脑的少突胶质细胞和神经细胞对缺血缺氧最为敏感，3-4分钟即引起梗死
②心肌细胞对缺血也很敏感，缺血20-30分钟就会死亡
③骨骼肌、纤维结缔组织对缺血耐受性最强
16、梗死的病变及类型
（1）梗死的形态特征
1）梗死灶的性状：取决于发生梗死的器官血管分布方式
①多数器官的血管呈锥形分支，如脾、肾、肺等——锥形、切面呈扇面形，或三角形
②肠系膜血管呈扇形分支——呈节段形
③心冠状动脉分支不规则——呈地图形
2）梗死灶的质地：取决于坏死的类型
①实质器官如心、脾、肾的梗死——凝固性坏死
新鲜器官的梗死——局部肿胀，表面和切面均有微隆起；梗死若靠近浆膜面，则浆膜表面常有一层纤维素性渗出物被覆
陈旧性梗死——略呈干燥，质地变硬，表面下陷
②脑梗死——液化性坏死；新鲜时质软疏松，日久后液化呈囊状
3）梗死灶的颜色：取决于病灶内的含血量
贫血性梗死——含血量少，颜色灰白
出血性梗死——含血量多，颜色暗红
（2）梗死的类型
1）贫血性梗死：发生于组织结构较致密、侧支循环不充分的实质器官，如脾、肾、心和脑组织
梗死的早期，梗死灶与正常组织交界处因炎症反应常见一充血出血带
晚期病灶表面下陷，质地变坚实，*褐色出血带消失，梗死灶发生机化，初由肉芽组织取代，以后形成瘢痕组织
2）出血性梗死
1、发生条件
（1）严重淤血：当器官原有严重淤血时，血管阻塞引起的梗死为出血性梗死，如肺淤血
严重淤血是肺梗死形成的重要先决条件
（2）组织疏松：肠和肺的组织较疏松，梗死初期疏松的组织间隙内可容纳多量漏出的血液，当组织坏死吸收水分而膨胀时，也不能把漏出的血液挤出梗死灶外
例外：当肺因有炎症而实变时，所发生的肺梗死一般为贫血性梗死
2、常见类型
（1）肺出血性梗死：常位于肺下叶；梗死灶质实，因弥漫性出血呈暗红色，略向表面隆起，时间久后，由于红细胞崩解颜色变浅，肉芽组织长入逐渐机化，梗死灶变成灰白色，由于瘢痕组织收缩使病灶表面局部下陷；镜下梗死灶呈凝固性坏死
（2）肠出血性梗死：多见于肠系膜动脉栓塞和静脉血栓形成，或在肠套叠、肠扭转等情况下引起出血性梗死
3）败血性梗死：由含有细菌的栓子阻塞血管引起；常见于急性感染性心内膜炎
17、梗死对机体的影响和结局
（1）梗死对机体的影响：取决于发生梗死的器官、梗死灶的大小和部位，以及有无细菌感染等因素
（2）梗死的结局：是组织的不可逆性病变，梗死组织可被溶解、吸收，或发生机化、包裹和钙化
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