具体考虑事项和复杂性
虽然婴儿和儿童的腹股沟疝大部分是间接的，但很少有腹股沟直疝。这是由于横筋膜缺损引起的，表现为腹股沟内侧（腹壁下血管内侧）的隆起。常被误诊为斜疝。当病人麻醉时，直疝可能不明显；但是如果不能发现典型的PV未闭，应该怀疑。如果术中没有发现，患者可能会复发腹股沟斜疝[30]。如果是这样的话，可以在腹股沟韧带和连体肌腱之间使用间断的不可吸收缝线进行修复。大一点的孩子偶尔需要补网。腹股沟疝的主要并发症是嵌顿（图21.4）以及潜在的相关后遗症，这取决于所涉及的结构。许多结构可能受累，并可能滑出疝囊没有成为嵌顿。在婴儿中，膀胱可能会被疝囊牵拉，或者膀胱憩室可能会嵌顿[43]。另外，盲肠或阑尾[44]可能与右侧疝囊共用一个壁，肠道可能会被嵌顿。女孩的输卵管、子宫、输卵管系膜和卵巢可能与输卵管囊共用一道壁[45]。图21.4嵌顿性腹股沟疝如前所述，嵌顿可能是腹股沟疝的第一个预兆，也可能在等待选择性疝修补术的儿童中发展。绞窄的发生率从3.4%到31%不等（表21.3）。在这种可变性中，绞窄在较年轻的年龄段更为常见，大多数发生在1岁及以下的儿童[3]。然而，早产儿的嵌顿率相对较低，可能是由于腹股沟管延长[1]。有趣的是，如表21.2所示，随着时间的推移，绞窄的发生率似乎在下降，年之前的研究之间存在着巨大的差异。这可能是由于医疗实践的进步和年轻化手术的能力，防止了绞窄的发生。嵌顿性疝气在腹股沟区表现为一个界限清晰、张力性肿块，可延伸至阴囊。它们是柔软的，不会自然减少。偶尔，它会透照，然后必须从紧张的精索积水中辨别出来。超声波可能有助于区分这一点。肠嵌顿可导致绞窄和肠梗阻。肠梗阻可能发生在多达9%的非还原性嵌顿疝中[33]。这将表现为呕吐、腹胀和绝对便秘。腹部X光片将显示肠梗阻的迹象，并且在阴囊的闭锁肠管内可以看到气体。上覆的皮肤和睾丸可能会肿胀和发软。绞窄性嵌顿物的缺血可确保长期嵌顿，表现为剧烈疼痛和明显的全身不适。通常可以安全地减少婴儿腹股沟疝的嵌顿，并将外科急诊转化为需要半选择性手术的情况。减少婴儿疝气的成功率超过70%[1，3，4，35，46]。事实上，Karabulut报告说，所有嵌顿疝都是可以人工复位的，无需急诊手术[40]。因此，没有绞窄和缺血的嵌顿性腹股沟疝的初始治疗应该是非手术治疗。为实现减量，基本要求是稳定的环境、充分的监测、充分的复苏和镇痛。后者是通过吗啡来实现的。婴儿静脉注射0.1mg/kg，6个月以上儿童口服0.2mg/kg。早产儿剂量应降至0.mg/kg。年龄较大的儿童可添加0.1mg/kg咪唑安定。镇静剂只能由那些受过训练的人进行，并通过监测呼吸频率和脉搏进行。在给婴儿留出足够的时间使其安静下来后，可能会发生自然复位。如果没有，应使用温和的双手加压和持续的压力。外旋屈曲同侧髋关节有助于复位。咯咯的感觉将表明肠道排空，随后减少。最好在大约24–48小时内安排选择性修复[1、35、46]。这一时间可以使水肿得到一定程度的解决，最大限度地减少了解剖的难度，降低了并发症的风险。不能减少疝气是立即手术的指征。手术入路为选择性手术，但必须打开腹股沟外环，以减少疝内容物。进一步的手术治疗取决于肠道的生存能力。如果嵌顿的内容物是可行的，它被减少到腹腔和高结扎的囊形成。然而，如果内容物不再是可行的，它应该被切除，要么通过囊或通过一个单独的进入腹腔通过同一皮肤切口。在3-7%的病例中，长期绞窄可导致肠切除[33]。一些作者报告了近三分之一患有嵌顿性疝气的男孩睾丸缺血，而其他作者则认为这个问题被过分强调了[35]。研究发现，3个月以下的婴儿中继发于绞窄的性腺梗死更为常见[47]，而老年组中类似的病例更为常见[3]。然而，婴儿嵌顿疝在技术上更为困难，因为疝囊通常是水肿和脆弱的，因此并发症发生率也更高[16]。睾丸血管和输精管特别容易受到损伤，因为水肿和解剖困难。这些手术在经验丰富的外科医生手中是最安全的。据报道，嵌顿疝患者的总并发症发生率在11%到33%之间[35]。可复位嵌顿疝的并发症发生率为4.5%，而不能复位且需要紧急手术的嵌顿疝的并发症发生率为33%。Rescorla和Grosfeld注意到，手术时年龄小于2个月的极低出生体重儿的并发症发生率略高[33]。女性的一个特殊并发症是卵巢嵌顿。无症状的不可复性卵巢嵌顿的处理尚不清楚。Levitt等人对腹股沟疝处理和修补技术的多样性进行了调查，发现对嵌顿的非压痛卵巢的处理仍然不同于第一次可用的选择时间的修补（50%）、一周的修补（28%）或当天的紧急修补（10%）[48]。突出的卵巢和输卵管有血管损伤的风险，要么是由于嵌顿，要么更可能是由于扭转。据报道，绞窄的不可还原卵巢的发生率高达32%[6]。因此，我们认为卵巢的风险确实很大，应作为紧急情况加以处理。管理选项
从婴儿和儿童腹股沟疝的解剖学原因的理解来看，很明显，他们不会自发地解决。因此，手术治疗是金标准，由于相关并发症的发生率很高，因此长期保守治疗是不可取的[49，50]。理想情况下，手术应在选择性/半选择性环境下进行。然而，复杂的疝气表现急性应紧急处理，如上所述。关于选择性手术治疗，有一些婴儿和儿童的具体考虑。这包括手术时机，这对早产儿或低出生体重儿尤其重要。第二，对于异时性疝气应该做些什么，最后是手术方式：开放手术和微创手术。手术时机
如上所述，即使没有绞窄，也应在诊断后立即进行选择性修复，同时考虑到儿童的年龄和相关的麻醉风险。一些报告表明，如果早期修复，随着确诊时间的延长，嵌顿风险增加，绝大多数并发症是可以避免的。确诊后，等待时间超过14天与绞窄风险翻倍有关[37]。此外，早产儿和低出生体重儿是一个独特的挑战。早产儿在腹股沟疝修补术后出现危及生命的呼吸暂停的风险增加[51，52]，尽管这种风险仍然被认为很低[39]。不同于可能每天接受治疗的年龄较大的儿童，强烈建议术后12-24小时对这些高危婴儿进行监测[52，53]。有人认为，对腹股沟疝修补术并发症发生率影响最大的是早产，而不是手术年龄，甚至是绞窄年龄[54]，低出生体重是紧急腹股沟疝修补术的独立危险因素[55]。这些新生儿手术修复的最佳时机存在争议[46]。对于一个小的早产儿，手术在技术上更具挑战性，并且伴随着更高的发病率。此外，麻醉风险更高。对于那些已经入住新生儿重症监护病房的患者，有人建议他们在出院前进行疝气修补[1]，但这是一个过于简单的建议，在回顾例接受腹股沟疝修补术的早产儿时，Lee等人发现，新生儿重症监护病房出院前的修补术与住院时间延长有关[39]。Vaos等人也赞同这一观点，他们主张在早产儿中进行早期选择性疝切开术[38]。然而，尽管早产儿的绞窄风险仍然相对较低[39]，但这一组的紧急修复带来了巨大的经济负担，有欧元的费用有利于选择性修复[56]。许多因素，如胎龄、出生体重、实际体重、共病、肺部状况和监禁史，都是制定个体化方法以确定最佳手术修复时间时应考虑的因素[53]。然而，一般来说，建议早产儿进行早期选择性腹股沟疝修补术，并采取适当的预防措施[46]。对于出院后诊断为需要通气支持或出现呼吸暂停和/或心动过缓的婴儿，建议将选择性修复延迟至44-60周的正确胎龄[33]。当地确定的指导方针和资源最终将影响这一点。异时对侧腹股沟疝(MCIH)
如果在同侧疝气修补术后观察到患者，异时性疝气将在1–31%的时间内出现在对侧[57]。在最近17年对台湾例单侧腹股沟疝修补术的分析中，总的MCIH率为12.3%，其中91.7%需要在5年内修补[58]。这一数字高于年对6项研究（名儿童）的荟萃分析，该研究得出的MCIH率为6%[59]。当原疝位于左侧时，这种风险似乎更大[57，59]。无症状侧的探查可用于发现鞘状突未闭或临床上不明显的疝气。确定这两个实体的目的是避免第二次麻醉，尽量减少父母和病人的不便，避免绞窄的机会，并降低成本。然而，目前还没有对任何单侧腹股沟疝和临床正常、无症状对侧腹股沟的儿童进行对侧探查的支持[60–62]。年，一项关于开发MCIH风险的系统审查承认，“对侧勘探的成功不能通过关闭多少PPV来衡量，而是通过阻止多少MCIH来衡量”[62]。结果表明，所有接受开放性疝修补术的儿童发生MCIH的风险为7.2%。总的来说，14-17%的对侧探查需要预防一次MCIH[59，62]，对侧探查的并发症风险仍然是2-16%[63]。然而，腹腔镜检查在评估对侧疝气方面具有显著优势，因为对侧深环可以在不增加发病率或死亡率的情况下进行检查。如果发现专利PV，则可以决定关闭它。尽管不是常规治疗，但如前所述，另一个可能对单侧腹股沟疝有益的治疗方法是超声检查。在一项研究中，使用对侧USS±修补术，单侧疝修补术后对侧腹股沟疝的发生率从10.2%降低到1.5%[27]。术前注意事项
如上所述，术前考虑因素将改变，如果疝气是嵌顿或不提出。这将决定术前复位是否合理。同意
同意书将要求使用父母同意书，但如果孩子的年龄合适，则需要孩子的参与。家长应充分了解手术过程，包括切口、修复的性质（开放与微创）、潜在并发症（稍后讨论）和术后处理。重要的是要考虑同意探查±修复对侧，如果这是有意的。并发症可能是术中或术后，所有应讨论。一般来说，对于嵌顿疝和非嵌顿疝的同意程序是相同的。然而，并发症的风险随着绞窄的增加而增加，因为有必要尽早进行手术。一个系列报道指出选择性修补术的并发症发生率为3.6%，而嵌顿疝的并发症发生率为14.4%。这可能部分是由于手术困难，但也有可能在绞窄系统紊乱。重要的术中并发症包括输精管损伤（1–2%）和睾丸血管损伤（1.6%）[16]。这些结构的损伤可能导致随后的睾丸萎缩，因此在同意过程中应始终提及。萎缩在嵌顿疝中更为常见，据报道发病率高达20%[49]；然而在选择性修补术中，约为4%[64]的病例很少见。考虑到大多数血管损伤是由于挤压或血管损伤引起的[1，65]，它们可能在术中被忽视。然而，如果输精管分裂，则应采用间断7/0或8/0单丝缝合修复。经验丰富的医生使用适当的放大镜将使修复更精确。关于嵌顿性疝气，必须提到疝气内容物受损的可能性。结构包括肠、网膜、阑尾和卵巢。虽然很少见，但与腹股沟疝相关的死亡病例也有报道。年，选择性腹股沟疝的死亡率为0.1%，嵌顿性腹股沟疝的死亡率为3.0%。然而，在最近的一系列研究中，几乎没有死亡记录，死亡率似乎与心脏病和早产等并存的危险因素有关[64，67]，而不是腹股沟疝本身。术后并发症包括伤口感染、鞘膜积液、医源性隐睾、复发和生育能力改变。这些问题将在稍后讨论。值得一提的是，所有的手术部位都要做标记。正确的手术部位取决于术前腹部的充分标记以及父母对患侧的同意。这是重要的，即使腹腔镜修补计划，以防气腹是不可能的。腹股沟疝的麻醉
通常需要全身麻醉。此外，建议在筋膜内使用0.25%布比卡因（0.8ml/kg）局部麻醉或直肠旁阻滞。一些证据表明术前使用尾静脉麻醉可以减少术后疼痛需求[68]。世界卫生组织（WHO）检查表世卫组织的检查表应包括签到、暂停和注销。关于暂停时间，在直接的腹股沟疝切开术中，没有关键步骤，预期失血量最小，估计持续时间为30-40分钟。没有必要的影像学检查，也没有使用预防的证据。我们建议仅对需要紧急手术的急性嵌顿性疝气使用丙乳酸抗生素。如果正在使用微创手术入路，根据所使用的技术和外科医生的偏好，讨论必要的设备和所需的设置是很重要的。操作选项
疝气可以通过开放手术或微创技术固定。腹腔镜首次应用于小儿腹股沟疝，以评估对侧是否存在鞘状突未闭（PPV），并确认腹股沟疝的诊断[69–71]。然而，最近有一个强调微创技术固定腹股沟疝。值得一提的是，选择的方案当然取决于执行手术的外科医生的能力和给定中心的可用资源。国际儿科腔内手术组（IPEG）循证审查委员会最近选择了对腹股沟疝修补术的微创方法进行审查，从证据可用性和微创技术使用的证据质量两方面对文献进行了最新的评估[72]。正如IPEG综述所指出的，到目前为止，共有四项荟萃分析[73–75]，但只有一项荟萃分析为腹腔镜与开腹疝修补术的使用提供了1a级证据[63]。从IPEG的回顾中发现了腹腔镜腹股沟疝修补术的几个优点。双侧疝修补手术时间缩短，术后并发症发生率低。如前所述，它的优点是便于检查对侧以鉴别异时疝。然而，复发率与开放性疝修补术相当。要考虑的一个缺点是，慢性刺激引起的腹膜增厚可能会阻碍脐带结构的识别，并使其面临损伤的风险。神经卡压也是一种可能[76]。此外，腹腔镜下插入孔也会增加腹腔内器官损伤的风险。据报道，腹腔镜手术在开放手术后复发性腹股沟疝的病例中同样有利[46]，允许外科医生避免先前手术的组织平面，并有可能降低血管和/或血管损伤的风险。此外，气腹可以扩大内环，有助于减少嵌顿疝[77]，如果需要，可以很容易地评估和解决嵌顿疝的可行性。在微创腹股沟疝修补术中，有几种选择。IPEG委员会根据缝线位置对其进行分类[72]。这可能是体内或体外，两者都可能有单一或多个缝合点。体内缝合的例子包括荷包线或“z”型缝合，翻转皮瓣腹膜覆盖或女性结扎倒置。体表外缝线放置的例子包括皮下内窥镜辅助结扎（SEAL）和使用各种器械将缝线穿过内环，例如Reverdin针或内针。体内缝合是纯粹的腹腔镜手术，可能包括剥离疝囊。体外缝合采用腹股沟切口，在腹腔镜下将缝合线插入腹膜前平面。已经描述了这些方法的几个附加步骤或变体，以减轻缝合线在此平面的通过并改善疝闭合，例如腹膜的水分离或创伤。从4级病例系列到1b随机对照试验，有各种各样的证据评估这些技术，但IPEG委员会得出结论，没有足够的证据支持一种方法胜过另一种方法[72]。一项随机对照试验明确比较了体内和体外缝线放置，发现体外缝线放置是一种明显更快的技术，但在结果方面没有统计学上的显著改善[78]。综上所述，在右手中，微创手术对于腹股沟疝的修补可以非常有效，但开放式修补不应放弃。操作步骤：开放修复（图。21.5和21.6）病人体位和手术室设置
孩子仰卧在手术台上。用仔细的无菌技术与倍他定或洗必泰联合制备就足够了。在整个手术过程中，要覆盖腹股沟区域。覆盖后手术部位标记必须清晰可见。切口和通路
沿着Langer线在腹股沟最低的折痕处做一个切口。Scarpa筋膜被切开并扩散。外斜环和腹股沟外环的圆边应加以识别。然后，可以切割外斜角并沿纤维排列。或者可以从外环进入精索。然而，当打开腹股沟外斜肌腱膜时，并不一定要打开腹股沟外环。髂腹股沟神经应始终位于外斜腱膜的内表面，以避免其卡压。然后打开提睾肌筋膜，露出索结构。关键步骤
注意不要抓住输精管或血管。只有松散的结缔组织可以处理，直到疝囊确定。在这一点上，后者是抓住了一对无齿钳和其余的索结构推开直率。对男孩来说，将睾丸送入伤口通常是不必要的。图21.5（a–d）开放式腹股沟疝切开术。（a）提睾肌筋膜被打开以暴露索结构。（b）用一对无齿钳抓住疝囊，将剩余的索结构推开，使其与疝囊直接分离。这在囊和索结构之间创造了一个“窗口”。这一点在儿童身上表现得比成人好得多。（c）囊被夹钳分开，近端在腹股沟内环的上方解剖。（d）囊内容物减少，囊扭曲和贯穿一旦脱离血管和血管，囊就可以在夹子之间分开，近端解剖到腹股沟内环的上方。这是通过腹膜前脂肪的外观来确定的。如有必要，囊内的内容物减少；囊被扭曲，然后用编织的可吸收缝线固定。囊的远端是开放的。不鼓励进一步解剖远端囊。一些作者在结扎前通过检查对侧疝。这可以通过在通过疝囊经鼻胃管吹气后，通过疝囊插入30°或70°内窥镜来完成[79]。对于男孩，手术结束时应确认睾丸处于正常的阴囊内位置。同样重要的是，将此记录在操作说明中。对于女孩来说，缺少重要的索结构使得修复更简单。手术入路相同。然而，在女孩中常规打开囊是很重要的，因为多达21%[80]有滑动成分，排除可能存在卵巢蛋白的完全雄激素不敏感综合征（CAIS）.图21.6（a–d）开放式腹股沟疝切开术。（a）皮肤切口，通过瘢痕筋膜和外斜肌进行解剖。（b）囊被确认（用无齿钳固定）包裹在索结构周围。这是直截了当地解剖掉创造一个窗口之间的囊和索结构见b在图21.5。（c）将囊分开，近端解剖至腹股沟内环的上方。（d）囊内容物减少，囊扭曲和贯穿关闭
与成人不同，婴儿腹股沟疝不需要加固。有潜在胶原疾病的儿童除外[14]。外斜肌（如打开）应连续缝合。Scarpa筋膜可以用间断的可吸收缝线缝合。最后，用皮下可吸收缝线封闭皮肤。另一种开放式入路：阴囊高位“Bianchi”入路
年，Bianchi和Squire对阴囊入路治疗隐睾表示欢迎，认为这是一种可以接受的替代腹股沟切口的方法。阴囊高折痕切口暴露了索结构。疝气囊按常规方式切开。向上牵引可进入疝囊颈部进行穿刺。年龄可能是这种方法的一个限制因素。孩子越大，达到疝囊颈部所需的回缩越大。一些已发表的报告支持这种方法[81，82]。所有分享及看法仅限专业人士交流及参考
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本文编辑：佚名
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